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社区高血压和糖尿病患者电子健康档案真实性与规范性核查

目的:<br>  通过对温州市瓯海区社区卫生服务中心高血压和糖尿病患者电子健康档案真实性和规范性的核查,了解社区高血压和糖尿病患者电子健康档案真实性和规范性的现状,同时分析影响电子健康档案真实性和规范性的相关因素,根据存在的问题和相关影响因素,提出提高社区高血压和糖尿病患者电子健康档案真实性和规范性的相关政策建议,为电子健康档案的进一步开展和发展提供依据。<br>  方法:<br>  本研究采用简单随机抽样的方法,随机抽取社区高血压和糖尿病患者的电子健康档案500份。以经修改的浙江省2013年版《高血压/糖尿病患者健康档案核查表》为问... 目的:
  通过对温州市瓯海区社区卫生服务中心高血压和糖尿病患者电子健康档案真实性和规范性的核查,了解社区高血压和糖尿病患者电子健康档案真实性和规范性的现状,同时分析影响电子健康档案真实性和规范性的相关因素,根据存在的问题和相关影响因素,提出提高社区高血压和糖尿病患者电子健康档案真实性和规范性的相关政策建议,为电子健康档案的进一步开展和发展提供依据。
  方法:
  本研究采用简单随机抽样的方法,随机抽取社区高血压和糖尿病患者的电子健康档案500份。以经修改的浙江省2013年版《高血压/糖尿病患者健康档案核查表》为问卷调查表,对所抽取的档案进行信息统计并采用电话的方式进行问卷调查。对不失访的档案进行真实性评价,再选择真实的档案进行规范性评价,评价标准参考浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版)。采用率和构成比对档案失访率、档案真实性和规范率、档案真实性核查项目符合率、档案规范性核查项目符合率进行描述性统计分析。采用卡方检验和非条件Logistic回归的方法分析档案真实率、档案规范率的影响因素。
  结果:
  1、档案真实性、规范性现状
  500份电子健康档案进行问卷调查,其中失访的档案178份,不失访的档案322份,档案失访率35.6%。对不失访的档案进行真实性核查,其中真实档案226份,不真实档案96份,档案真实率70.2%。对真实的档案进行规范性核查,其中规范的档案93份,不规范的档案133份,档案规范率41.2%。由此可见,所调查社区的电子健康档案失访率高,档案真实率较低,而档案规范率很低。
  2、档案真实率的影响因素
  采用卡方检验的统计学方法,从患者层面和建档者层面探讨影响档案真实率的因素。研究发现,患者层面,只有患者所处社区对档案真实率有影响,而患者性别、年龄、文化程度、职业、常久居住与否、档案类型、患病情况、回答问题者对档案真实率在统计学上均无显著性差异。建档者层面,建档者所处服务站和建档者职称对档案真实率有影响,而建档者性别、年龄、文化程度、从事慢性病管理前的职业、从事慢性病管理的时间及患者所属社区是否由服务站直接管辖对档案真实率在统计学上均无显著性差异。构建Logistic回归模型分析发现,社区中的慈湖社区南村、泽霞社区是档案真实性的不利因素;患者文化程度中初中及以上文化、文化程度不清是档案真实率的支持因素。
  3、档案规范率的影响因素
  作为档案的建立者,建档者是影响档案规范性的主要因素。卡方检验分析显示,不同服务站的档案规范性有差异。从建档者年龄看,年龄在35-44岁的建档者所建档案规范率最高,其次是年龄≤34岁者,而年龄≥45岁的建档者所建档案规范率最低。建档者文化程度对电子健康档案规范性的影响类似U型,即两端高,中间低,中专文凭建档者所建电子健康档案规范率最高,其次为本科文凭,最低者为大专文凭。建档者从事慢性病管理的时间对档案规范性的影响差异显著,工作时间≤1年者档案规范率最低,但是工作时间与电子健康档案的规范性亦不呈正相关,工作时间≥5年与工作时间在1-5年相比,档案规范率偏低。构建Logistic回归模型分析发现,服务站中的老殿后和建档者文化程度中的大专文凭均为档案真实性的不利因素。
  政策建议:
  温州市瓯海区社区卫生服务中心高血压和糖尿病患者电子健康档案在真实性和规范性上有很大的提升空间。政府层面,应坚持以政府为主导,完善政策措施、落实经费补偿、加强绩效考核与服务监管等,促进健康档案电子化、规范化进程,尽早建立起全国统一标准的的电子健康档案。基层医疗机构层面,应加强监督管理,尽量减少人事变动,落实各项培训工作,提高责任医师的管理质量。责任医师层面,应秉承“我是质量第一关,我是质控第一环”的观念,对所建立的电子健康档案进行自查、互查、复查等工作,落实病案质量控制。

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